Démarche thérapeutique devant un syndrôme d'apnées obstructives du sommeil

SYNDROME D'APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL

 

Protocole de soins proposé par le Réseau Morphée

 

Principes : le traitement consiste à supprimer l’obstruction des voies aériennes. Il peut être palliatif par action mécanique (pression positive continue ou orthèse d’avancement mandibulaire) ou curatif par chirurgie ORL, maxillo-faciale ou de réduction pondérale. Dans tous les cas des mesures hygiéno-diététiques seront utiles.
 
 
Le traitement hygiéno-diététique :
L'excès pondéral favorise la survenue des apnées obstructives et donc la perte de poids peut entraîner une réduction ou une disparition des apnées. La suppression de l’alcool et l’arrêt des sédatifs le soir  qui jouent un rôle aggravant en réduisant l’activité  des muscles dilatateurs du pharynx et en abaissant le seuil d'éveil, doit être obtenue


Les traitements mécaniques :
Chez certains patients, les apnées surviennent essentiellement en décubitus dorsal. Un traitement positionnel par une balle de tennis cousue dans une poche dorsale du pyjama ou sur une ceinture, peut être proposé. Son efficacité devra être contrôlée par un enregistrement nocturne.

Le traitement de référence du SAOS d'intensité modéré à sévère repose sur la ventilation nasale ou nasobuccale en pression positive continue (PPC) pendant le sommeil. Cette méthode consiste à envoyer à travers un masque étanche, nasal ou naso-buccal, de l'air sous faible pression dans les voies aériennes. L'écueil majeur de ce traitement, qui a fait la preuve de son efficacité sur la somnolence et la qualité de vie des patients ayant un SAOS sévère, est la difficulté que rencontrent certains patients à s'adapter ou à maintenir ce traitement au long cours : tolérance locale médiocre (fuites au masque, congestion nasale) et lassitude viennent alors rendre difficile le suivi du traitement. Pour les patients présentant un SAOS modéré, la décision de traitement par PPC ne doit pas être prise sur le seul index d’AH mais également en fonction de l’importance des désaturations en O2, de la somnolence et de la présence de comorbidités (cardiovasculaire, diabète) dont le traitement du SAOS améliorerait le pronostic.
 
Selon la LPPR  publié au JO du 9 sept 2003 :

La prise en charge de la PPC est assurée pour les patients présentant :
  • une somnolence diurne ; - et au moins trois des symptômes suivants : ronflements, céphalées matinales, vigilance réduite, troubles de la libido, HTA, nycturie,
  • associés : * soit à un indice d'apnées (A) plus hypopnées (H) par heure de sommeil (A+H)/h supérieur ou égal à 30 a l'analyse polygraphique; * soit, si cet indice est inférieur à 30, à au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil en rapport avec une augmentation de l'effort respiratoire documente par l'analyse polysomnographique. La prise en charge est assurée pendant une période de 5 mois puis par période d'un an, sur la base d'un forfait hebdomadaire. Le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation : * d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de 24 heures; * et de l'efficacité clinique du traitement.
 
Ce traitement est habituellement mis en place à domicile par un prestataire. Ce prestataire doit participer à l’éducation du patient, prévenir les effets secondaires, assurer 2 fois par an, la maintenance des machines, renouveler les masques et transmettre l’observance au prescripteur.

Les formes modérées peuvent voir leur état amélioré par une orthèse de propulsion mandibulaire. Ce dispositif consiste en deux gouttières de plastique adaptées aux dents du patient et solidarisées de façon à avancer la mâchoire inférieure pour dégager plus d’espace au niveau du pharynx. Ce traitement n’est possible que lorsque l’état dentaire du patient le permet (nombre de dents suffisant, absence de parondopathie et d’anomalie de l’articulation temporo-mandibulaire) et n’est pas remboursé actuellement par l’Assurance Maladie.

Les traitements chirurgicaux doivent être discutés en fonction de la sévérité du SAOS et des sites d’obstruction. Les SAOS légers à modérés peuvent faire l’objet d’un traitement chirurgical visant à lever une éventuelle obstruction nasale et d’un traitement par laser ou radiofréquence sur le voile du palais et/ou la base de langue. Toute décision chirurgicale doit faire l’objet d’un bilan comportant céphalométrie et nasofibroscopie. Dans les SAOS modérés à sévères, il peut être proposé d’associer une intervention d’avancée mandibulaire et/ou une résection partielle de base de langue. Le traitement chirurgical nécessite un avis pluridisciplinaire. Son indication ne doit être portée dans les SAOS sévères qu’après un essai de traitement par PPC et son efficacité vérifiée par un nouvel enregistrement. 
 
 

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